Hoja Anual de Autorización de Padre/Tutor y Renuncia a Reclamaciones

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Arquidiócesis de Dubuque
2017/18 Hoja Anual de Autorización de Padre/Tutor y Renuncia a Reclamaciones

Fecha firmada es válida hasta 8/31/18
Esta forma de Autorización y Renuncia a Reclamaciones es requerida y sirve ambos para los
programas/excursiones/eventos dentro y fuera de la escuela o parroquia por el año anotado. Esta forma debe ser completada anualmente para cada estudiante/participante. Para obtener el permiso necesario, usted debe submitir la información necesaria sobre la persona de contacto e información médica en caso de emergencia. Tan pronto como los detalles de cada evento/excursión sean obtenidos, será requerido que usted complete una forma de permiso para excursiones fuera de la escuela o parroquia que incluirá los detalles del evento. Favor de completar todas las secciones.
The maximum number of form submissions has been reached. This form is currently not available.
- Sección 1 – Información de contacto
  
  Nombre del estudiante/participante: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Fecha de nacimiento: REQUIRED Please fill out this field. Please enter a date.
  
  Sexo
  
  Nombre del Padre/Tutor: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Dirección de Domicilio: Please enter valid data.
  
  Teléfono de casa o celular: REQUIRED Please fill out this field. Please enter a phone number.
  
  Teléfono del trabajo o celular: REQUIRED Please fill out this field. Please enter a phone number.
- Sección 2 – Autorización y Renuncia a Reclamaciones para excursiones fuera de la escuela o parroquia
  
  Yo,
  
  Nombre del Padre o Tutor REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  doy permiso para que mi hijo/a,
  
  Nombre del Menor REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  participe en cualquier evento de la Nombre del Menor escuela/parroquia este año que requiere transportación a un lugar fuera de la escuela/parroquia. Las actividades tendrán lugar bajo la supervisión y administración de empleados de la escuela/parroquia y/o voluntarios de parroquias de Catedral de S. Rafael y S. Patricio .
  
  Yo, como padre y/o tutor legal, permanezco legalmente responsable por cualquier acción personal tomada por el menor aquí mencionado (“Participante”). Yo consiento, yo mismo y a nombre de mi hijo/a aquí mencionado y nuestros herederos, sucesores, y cesionarios, en eximir de toda responsabilidad y defender a parroquias de Catedral de S. Rafael y S. Patricio a sus oficiales, directores, y agentes, y a la Arquidiócesis de Dubuque, chaperones o representantes asociados con los eventos , que puedan surgir de o que estuviesen conectados con el viaje de mi hijo/a o su asistencia a los eventos o que estuviesen conectados con cualquier enfermedad o lesión o costos de tratamiento médico conectados con el mismo, y acepto compensar a la parroquia, sus oficiales, directores, y agentes, y a la Arquidiócesis de Dubuque, chaperones, o representantes asociados con los eventos y gastos razonables de abogado que puedan surgir con respecto a cualquier acción que yo/nosotros decida presentar contra ellos como consecuencia de la lesión o daño, a menos que tal reclamo resulte de la negligencia de la escuela/parroquia o la Arquidiócesis de Dubuque.
  
  Firma electronica REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Fecha (d/m/y) REQUIRED Please fill out this field. Please enter a date.
- Sección 3 - Asuntos Médicos Específicos:
  
  Por la presente yo garantizo que según mi leal saber y entender, mi hijo/a está en buena salud, y yo asumo responsabilidad por la salud de mi hijo/a.
  Parte A - Tratamiento Médico de Emergencia. En caso de emergencia, yo por la presente doy mi permiso para que mi hijo/a sea transportado a un hospital para tratamiento médico o quirúrgico de Edición 022516 emergencia. Yo deseo ser notificado antes de cualquier otro tratamiento por el hospital o el doctor. En caso de emergencia, si no pueden comunicarse conmigo usando los teléfonos apuntados arriba, favor de
  comunicarse con:
  
  Nombre y relación: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Teléfono: REQUIRED Please fill out this field. Please enter a phone number.
  
  Médico de Familia: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Teléfono: REQUIRED Please fill out this field. Please enter a phone number.
  
  Compañía de Seguro de Salud de la Familia: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  # de la Póliza Please enter valid data.
- Parte B - Otros Tratamientos Médicos:
- En caso de que llegue a ser evidente a la parroquia/escuela, sus oficiales, directores, y agentes, y a la Arquidiócesis de Dubuque, chaperones o representantes asociados con las actividades que mi hijo/a se enferme con síntomas como dolor de cabeza, vómitos, garganta adolorida, fiebre, o diarrea, quiero ser notificado.
- Quiero ser notificado: Sí No
- Si es sí, Favor de llamar: Please enter valid data.
- Permiso para Medicamento No-Recetado en la escuela/parroquia – Por la presente doy permiso para que ciertos medicamentos no recetados (como Ibuprofen, Tylenol, pastillas para la garganta) puedan ser administrados a mi hijo/a en el evento de que sea una situación necesaria y que haya sucedido después de que mi hijo/a esté atendiendo en el lugar del evento.
- Por la presente doy permiso para que ciertos medicamentos no recetados: Sí No
- Parte C - Información Médica Específica:
  
  La parroquia/escuela tomará precauciones razonables para asegurar que la siguiente información se mantenga confidencial. Marque/explique todo lo que es aplicable o perteneciente al estudiante/participante.
- Reacciones alérgicas (medicamentos, alimentos, plantas, insectos, etc.): If none write NA REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Usa algún medicamento recetado para el asma o para ayudar al sistema respiratorio (vea artículo 9.3 abajo)- If no, write NA REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Tiene su hijo/a una dieta recetada por razones médicas? If not applicable write NA REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Alguna limitación física? If not applicable write NA REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Usted debe saber de las siguientes condiciones médicas especiales de mi hijo/a: If not applicable write NA REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Firma electronica REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Fecha (d/m/y) REQUIRED Please fill out this field. Please enter a date.
- Esta forma reemplaza todas las versiones anteriores desde la fecha firmada.
  
  Administración de Medicamentos – Póliza 5141, artículos 9-10 de la Asamblea Arquidiocesana de Educación.
  
  9. Dispensión de medicamentos recetados
  
  1. Para escuelas católicas – Dispensión de medicamentos recetados será administrada por una enfermera o partido designado con entrenamiento y con permiso escrito de los padres/tutores. Medicamentos recetados deben ser entregados a la escuela en su contenido original con la información del doctor, nombre del medicamento, dósis y frecuencia de administración. Un informe de cada dósis administrada será documentado en el archivo escolar de salud del púpilo.
  
  2. Para todos otros programas juveniles – Dispensión de medicamentos recetados serán administrtados personalmente por cada joven si un permiso firmado por los padres/tutores acompaña dicho medicamento recetado y si los siguientes términos son seguidos. Los medicamentos recetados deben ser entregados en su contenido original con la información del doctor, nombre del medicamento, dósis y frecuencia de administración; los medicamentos recetados son entregados al supervisor de los eventos quien retrendrá en su poder dichos medicamentos hasta que el(la) joven pregunte por los medicamentos para su administración personal en la presencia de un adulto supervisor y solamente por la dósis indicada en el contenido.
  
  3. Estudiantes/participantes utilizando medicamentos para el asma o para asistencia al sistema respiratorio podrán administrarse su propia dósis si sus padres/turores han completado anteriormente un permiso de consentimiento y está
  bajo archivo en la oficina en la escuela/parroquia. Estas formas deben ser completadas y archivadas anualmente.
  
  4. Contraceptivos no serán dispensados. Iowa Código §280.16
  
  10. Dispensión de medicamentos no-recetados puede occurrir, si los padres/tutores han firmado y con fecha una autorización identificando el medicamento, la dósis, y la frecuencia de administración. Medicamentos no-recetados pueden ser distribuídos, si es necesario, en las excursiones fuera de la escuela/parroquia si los padres/tutores firman una autorización para cada excursión fuera de la escuela/parroquia.
- Estoy de Acuerdo Please select this field.
- Firma Electrónica del Padre/Guardian REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
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Cathedral of St. Raphael &
St. Patrick Church

Dubuque, IA

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Parte B - Otros Tratamientos Médicos:

Parte C - Información Médica Específica:

Esta forma reemplaza todas las versiones anteriores desde la fecha firmada.

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Parte B - Otros Tratamientos Médicos:

Parte C - Información Médica Específica:

Esta forma reemplaza todas las versiones anteriores desde la fecha firmada.

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